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    糖尿病伴高血压如何用药

    糖尿病一直被视为最为重要的心血管危险因素之一,至少 70% 以上的糖尿病患者死于心血管并发症,因此如何有效的防治糖尿病心血管并发症是内分泌科与心血管科医生关注的话题。糖尿病伴有高血压患者使用抗高血压药有特殊的要求,一定要在专业人士的指导下合理选择。

    糖尿病伴高血压选用抗高血压药有三个原则:①对心、脑、肾等靶器官有保护作用;②降压作用平稳、持久,一般选用长效或缓释剂型;③抗高血压药的种类及制剂选择。

    那么,抗高血压药是单药治疗还是联合用药疗效好呢?选用哪些药呢?轻度糖尿病伴高血压患者可使用单种抗高血压药,选择药物时不仅需考虑降压疗效好,而且须关注药物对血糖、血脂和糖尿病并发症的影响。临床认为,多数糖尿病高血压患者最好选择一天服用一次的长效抗高血压药,这样有两个好处:一是服药较方便,更容易被患者所接受;二是长效抗高血压药的降压作用更为持久、平稳,更有利于保护心、脑、肾等重要器官。短效的钙拮抗剂(如硝苯地平片)可反射性激活交感神经系统,从而引起面红、心悸、头疼、恶心等不良反应,不适宜糖尿病患者使用;但其长效制剂(如硝苯地平缓释片、控释片)不仅降压疗效好,而且对代谢几乎没有不良影响,还可减少尿蛋白、保护肾功能,适合糖尿病患者长期使用。

    根据美国糖尿病学会的建议,所有糖尿病患者的抗高血压药宜选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)即一般药名词尾带“普利”的,或者血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB)即一般药名词尾带“沙坦”的。在六类抗高血压药物中,这两类药物对1 型和2 型糖尿病患者都有益处,甚至血压正常的糖尿病患者小剂量服用,使血压适度下降或不下降,均有益于预防并发症,改善代谢异常,保护心肾功能,抑制动脉粥样硬化。2013 年版《中国2 型糖尿病防治指南》提出,糖尿病伴高血压患者降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙拮抗剂、利尿剂、β- 受体阻滞剂等,其中ACEI 或ARB 为首选药物。

    为达到降压目标,通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI 或ARB 为基础的降压药物治疗方案,可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β- 受体阻滞剂。根据临床经验,糖尿病患者降压单独使用利尿剂(如双氢氯噻嗪),可致糖耐量降低、血糖升高、影响脂类代谢、引起电解质紊乱,特别是钾的丢失,不利于糖尿病的控制。而ACEI 与利尿剂小剂量联合用药时,前者轻度的保钾作用,降低了利尿剂引起低钾的不良反应。而小剂量利尿剂和β- 受体阻滞剂能够延缓1 型糖尿病人的肾病进展。小剂量噻嗪类利尿剂、β- 受体阻滞剂、长效钙拮抗剂可作为二级药物,或者联合用药,前两类联用,应密切观察可能出现的代谢性不良反应。

    糖尿病已伴有大血管病变,单纯依靠降糖药物治疗可能难以有效改善2型糖尿病患者大血管预后,因此必须进一步强化对其他心血管危险因素的筛查与控制,通过降压治疗、血脂管理、抗血小板药物的应用及积极有效的生活方式干预,对于降低心血管风险、改善远期心血管预后具有重要价值,应作为其治疗策略的必要内容。

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